Inschrijfformulier

U bent als nieuwe patiënt welkom in Huisartsenpraktijk Stiphout, mits u ook in Stiphout woont. De doktersassistente kan voor u een afspraak maken om kennis te maken met de praktijk en een van de huisartsen.
Wij leveren graag goede zorg en willen een stabiele huisartsenfunctie uitoefenen rondom de praktijk. Daarom willen we op tijd bij u kunnen zijn voor een spoedvisite. Derhalve nemen wij alleen nieuwe patienten aan die in Stiphout wonen.

Voor of direct na inschrijving in onze praktijk, kunt u uw vorige huisarts op de hoogte brengen en het medische dossier overbrengen naar uw nieuwe huisartenpraktijk.
Om gegevens van uw vorige huisarts te mogen aanvragen, moet u een toestemmingsformulier invullen en ondertekenen bij uw vorige huisarts.

Voor de inschrijvimg bij de nieuwe huisarts, moet u een inschrijfformulier invullen en ondertekenen. Gelieve dit formulier na invullen te printen en mee te nemen naar de praktijk samen met uw identiteitsbewijs en zorgpas.

Belangrijk is dat u ook uw Ziekenhuis op de hoogte brengt van de wisseling van de huisarts , zodat men het in de patientenadministratie kan aanpassen.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening








Contact

Spoednummer 06-81709890
 

Huisartsenpraktijk Stiphout

Kloosterstraat 23a
5708 GM Helmond
Telefoon:
0492-534606
Fax:
0492-476183
Routebeschrijving >

gezondheids­informatie